Hora de Reinventarse
La crisis sanitaria mundial debido al COVID-19 a puesto en evidencia nuevamente el poco aprendizaje que los gobiernos han tenido sobre epidemias pasadas como el ébola o la influenza, con sistemas de salud colapsados y con la implementación de medidas radicales como estados de emergencia, cuarentenas e incluso aislamiento social obligatorio. Sin ir muy lejos, países de Latinoamérica como Perú, Ecuador y Chile han decretado aislamiento social en su población tratando de evitar una catástrofe como la que viene sucediendo en China e Italia con 3,277 y 6,820 de personas fallecidas respectivamente al 24 de marzo del 2020. (big.com/covid). La Food and Drug Administration (FDA) reconoce que la pandemia del COVID-19 puede impactar en la conducción de los ensayos clínicos traducido en cuarentenas, cierre de centros, problemas de los pacientes en visitar el centro de investigación, interrupción en la cadena de suministro del producto de investigación e incluso ausencia del personal laborando en el estudio clínico debido al contagio con el COVID-19 (Food and Drug Administration [FDA], 2020). El instituto nacional de salud (INS) en Perú a través del comunicado N° 001-2020-OGITT/INS hace hincapié en que las actividades de inicio, ejecución y cierre de los ensayos clínicos continúan bajo responsabilidad del patrocinador y este tiene la facultad de implementar estrategias a fin de salvaguardar el bienestar y seguridad del paciente, según la disposición del estado de emergencia nacional declarado por el gobierno. El instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA) en Colombia ha publicado los lineamientos de investigación clínica para hacer frente al cornavirus (COVID-19) en donde exhorta a los patrocinadores, organización de investigación por contrato (CRO) y a los centros de investigación a hacer un análisis de riesgos para los pacientes y desarrollar protocolos relacionados con la contingencia presentada por el COVID-19, dando prioridad a las actividades que son críticas y la forma en que deberán llevarse a cabo (INVIMA, 2020).La Food and Drug Administration (FDA) reconoce que la pandemia del COVID-19 puede impactar en la conducción de los ensayos clínicos traducido en cuarentenas, cierre de centros, problemas de los pacientes en visitar el centro de investigación, interrupción en la cadena de suministro del producto de investigación e incluso ausencia del personal laborando en el estudio clínico debido al contagio con el COVID-19 (Food and Drug Administration [FDA], 2020). El instituto nacional de salud (INS) en Perú a través del comunicado N° 001-2020-OGITT/INS hace hincapié en que las actividades de inicio, ejecución y cierre de los ensayos clínicos continúan bajo responsabilidad del patrocinador y este tiene la facultad de implementar estrategias a fin de salvaguardar el bienestar y seguridad del paciente, según la disposición del estado de emergencia nacional declarado por el gobierno. El instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA) en Colombia ha publicado los lineamientos de investigación clínica para hacer frente al cornavirus (COVID-19) en donde exhorta a los patrocinadores, organización de investigación por contrato (CRO) y a los centros de investigación a hacer un análisis de riesgos para los pacientes y desarrollar protocolos relacionados con la contingencia presentada por el COVID-19, dando prioridad a las actividades que son críticas y la forma en que deberán llevarse a cabo (INVIMA, 2020).
Estamos de acuerdo entonces que con la información proporcionada por los países con casos positivos de COVID-19 nos enfrentamos a diversos escenarios que nos obliga a actuar de manera responsable e inmediata, siendo uno de ellos las medidas que los patrocinadores deben de implementar en los estudios clínicos que ejecutan en los países comprometidos.
Este avance descontrolado del COVID-19 está impactando negativamente a múltiples sectores empresariales entre ellos el sector salud y los centros de investigación que dentro de él ejecutan diversos ensayos clínicos. Todos aquellos que dedicamos nuestro tiempo a los ensayos clínicos sabemos que siempre debe respetarse el derecho de los participantes, a proteger su integridad y reducir al mínimo las consecuencias de la investigación sobre su integridad física, mental y su personalidad (Asociación Médica Mundial, 2017). Pero, en una época donde diversos países han declarado una inmovilidad social, períodos de cuarentena, cierres de establecimientos no indispensables y en donde muchos centros de investigación han cerrado sus puertas nos preguntamos, ¿cómo debemos actuar los CRAs si nuestra labor es supervisar los ensayos clínicos que se ejecutan en los centros de investigación? Y cuando me refiero a supervisión me refiero específicamente a realizar el SDR (source data review) y el SDV (source data verification), entendiendo al SDR como la revisión de la documentación fuente para verificar la calidad, el cumplimiento, la participación del personal y otras áreas no asociadas al (e)CRF, y al SDV como proceso por el cual los datos dentro del (e)CRF u otro sistema de recopilación de datos se comparan con la fuente de información original para confirmar que los datos se transcribieron con precisión (E6[R2] Good Clinical Practice, 2018).
Definitivamente el sponsor deberá de establecer una valoración y evaluar el impacto que genera la pandemia del COVID-19 vs el impacto que generará dar mayor importancia a uno de los procesos de supervisión en desmedro del otro. En países donde el acceso a los centros de investigación es restringido se debe de implementar lo que se conoce como el SDV remoto, y esto se realizará siempre y cuando el CRA tenga acceso al registro médico electrónico (EMR por sus siglas en inglés) de los pacientes participantes en un ensayo clínico el cual debe de incluir un usuario y contraseña de read only para acceder a los mismos.
Para evitar el uso inapropiado de los datos de privacidad de los pacientes, el personal del centro de investigación no debe compartir con el CRA documentos escaneados por email o fax con la finalidad de realizar el SDV. Asimismo, el CRA no debe de realizar sesiones de teleconferencia para poder cumplir con el SDR/SDV.
Ante este escenario, y como primer punto, es importante que tanto patrocinador, CRA e investigador hagan un análisis de riesgos y prioricen las actividades que son críticas y la forma en que estas serán llevadas a cabo siempre en beneficio de los pacientes participantes. Juntos, deberán evaluar la aplicación de estas medidas de forma proporcionada para cada ensayo clínico considerando las particularidades de cada uno, la organización de cada centro de investigación y las características epidemiológicas del COVID-19. Estas medidas deberán de actualizarse para adaptarse a la evolución epidemiológica según lo determinen los ministerios de salud de cada país. Cualquier medida alejada del protocolo que se implemente debe de ser documentada en los registros de cada paciente. Un investigador me preguntaba si estas medidas extraordinarias deberían de ser informadas al comité de ética y mi respuesta fue sí, sin embargo, por la coyuntura en la que nos encontramos, no deberíamos de esperar una opinión favorable o aprobación por parte del comité de ética para implementar estas medidas, más aún, sabiendo que muchos comités de éticas también han cerrado sus puertas debido al COVID-19.
Como segundo punto a considerar son las visitas de los pacientes al centro de investigación y su acceso al tratamiento. Aquí, nuevamente debe de existir un criterio médico y una evaluación riesgo – beneficio minucioso para pedir al paciente que realice una visita presencial. Para ensayos clínicos en donde el medicamento en investigación es una tableta o cápsula es recomendable proveer al paciente con cantidad suficiente para por lo menos 2 o 3 visitas y así minimizar su visita al centro de investigación. Asimismo, debe de haber una posibilidad para que el medicamento sea entregado a una persona autorizada e implementar la documentación necesaria para realizar este procedimiento lo más transparente y claro posible. Para pacientes en donde su medicamento es una infusión, se debe de evaluar la característica de la molécula en investigación y si omitir alguna dosis desmejorará significativamente la salud del paciente. Definitivamente se debe pedir al investigador un mayor seguimiento vía telefónica con los pacientes para evaluar cumplimento del medicamento y eventos adversos. Otra alternativa y en caso la logística lo permita, es el envío del medicamento a la casa del paciente siempre y cuando la cadena de frío se mantenga a lo largo del trayecto desde la salida del medicamento de la farmacia institucional hasta la entrega / administración del paciente.
El tercer punto está orientado a estudios clínicos que se encuentran con reclutamiento activo. Siempre y cuando se pueda asegurar que se cumplan con todos los criterios de selección, este no debería de sufrir variaciones, sin embargo, cuando se identifique algún riesgo que motive a un desvío de alguno de los criterios de selección, por ejemplo, la imposibilidad de enviar muestras de laboratorio hacia un laboratorio externo (fuera del país de origen de donde se colecta la muestra) debido a cierre en los aeropuertos, es en este punto donde el patrocinador debe de evaluar la posibilidad de suspender temporalmente el reclutamiento de nuevos pacientes.
El cuarto punto va en relación con la imposibilidad de que el CRA realice visitas de monitoreo en los centros de investigación. Bajo estas circunstancias, el CRA debe de programar con el centro de investigación monitoreos remotos vía telefónica o teleconferencia principalmente con el/la investigador(a) y el/la coordinador(a) de estudio. Básicamente este contacto deberá de cubrir los principales puntos que se discuten en una visita de monitoreo on-site como son potenciales casos de COVID-19 en los pacientes participantes, impacto en las visitas de pacientes, revisión de hallazgos identificados en visitas previas pendientes por resolver, revisión de eventos adversos / eventos adversos serios y/o algún otro tema de seguridad reportado por los pacientes, revisión de la disponibilidad y condiciones de almacenamiento de la medicación de estudio, revisión del estatus de los suministros de laboratorio, discusión sobre potenciales problemas en el envío de muestras de laboratorio al laboratorio para análisis, discusión sobre algún cambio en el staff o en las instalaciones del centro de investigación, riesgos en el ingreso de la información al (e)CRF y cualquier otro punto que el protocolo considere como procedimiento mandatorio.
En general, existe la posibilidad de que el calendario de visitas de los pacientes se vea alterado, se pierdan visitas e incluso la pandemia del COVID-19 puede llevar a que un paciente descontinúe del estudio clínico. En cualquiera de los casos, el CRA debe de asegurar que el investigador documente las razones del porqué el protocolo sufrió modificaciones que pueden ser significativas o no y si estas impactaron en la seguridad y bienestar del paciente, y si impactaron, documentar claramente las consecuencias del mismo.
Referencias
- Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (2017). Principios Éticos para las Investigaciones Médicas en Seres Humanos. Recuperado de: https://www.wma.net/es/policies-post/declaracion-de-helsinki-de-la-amm-principios-eticos-para-las-investigaciones-medicas-en-seres-humanos/
- U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research (CDER), Center for Biologics Evaluation and Research (CBER), Center for Devices and Radiological Health (CDRH) and Office of Good Clinical Practice (OGCP) (2020). FDA Guidance on Conduct of Clinical Trials of Medical Products during COVID-19 Pandemic Guidance for Industry, Investigators, and Institutional Review Boards. Recuperado de https://www.fda.gov/media/136238/download.
- Nacional de Salud (2020). Comunicado N° 001-2020-OGITT/INS. Fecha de publicación en la página web del REPEC: 18 de marzo 2020.
- Seguimiento de COVID-19. (2020). Recuperado el 24 de marzo de 2020, de https://bing.com/covid.
- U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research (CDER) & Center for Biologics Evaluation and Research (CBER) (2018). E6(R2) Good Clinical Practice: Integrated Addendum to ICH E6(R1) Guidance for Industry. Recuperado de https://www.fda.gov/media/93884/download.